1. Spijsverteringsorganen: lever, galwegen en pancreas

Spijsverteringsorganen: LEVER, GALWEGEN EN PANCREAS

Ruben Brandsema en Erik Loeffen

LEVER

Hepatitis

Inleiding

Hepatitis is een acute of chronische ontsteking van de lever, waarbij de (enigszins arbitraire) onderscheidende termijn meestal op 6 maanden wordt gesteld. De symptomen ontstaan vaak sluipend en kunnen variëren van specifieke bevindingen zoals icterus tot aspecifieke klachten zoals koorts en moeheid. De differentiaaldiagnose van hepatitis is uitgebreid, zie tabel 1 voor oorzaken van hepatitis bij kinderen ouder dan 1 jaar. Hepatitis kan berusten op niet-infectieuze en infectieuze oorzaken. Voor de bespreking van niet-infectieuze hepatitis wordt verwezen naar het Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten.

Tabel 1: Oorzaken van afwijkende leverwaarden

Infectieus

Virale hepatitis (HAV, HBV, HCV, HEV, EBV, CMV, enterovirus, adenovirus, parvovirus B19)*

Leptospirose

Leverabces

Cholecystitis, cholangitis

Neoplastisch

Leukemie

Ziekte van Hodgkin

Hemofagocyterende lymfohistiocytose

Degeneratief

Cirrose e.c.i.

Intoxicatie

Geneesmiddelen (o.a. paracetamol), partydrugs, anabole steroïden, hepatotoxische kruiden, paddenstoelen

Congenitale aandoeningen

Aanlegstoornissen (o.a. choledochuscyste)

Acute hepatische crisis bij sikkelcelziekte

Metabole ziekten (o.a. tyrosinemie, ziekte van Wilson, AAT-deficiëntie)

Auto-immuun aandoeningen

Sarcoïdose

Juveniele reumatoïde artritis

Auto-immuunhepatitis

Coeliakie

Traumatisch

Levercontusie, leverruptuur

Endocriene aandoeningen

Hyperthyreoïdie, ontregelde diabetes mellitus

Overig

Budd-Chiarisyndroom

* Bij recent bezoek aan het buitenland, dient de infectieuze differentiaaldiagnose uitgebreid te worden met de regionaal prevalente infectieuze veroorzakers van afwijkende leverwaarden.

Infectieuze hepatitis wordt bijna altijd veroorzaakt door virussen. De meest bekende virale verwekkers zijn de hepatitisvirussen A, B en C, en in mindere mate E. Daarnaast kunnen ook o.a. EBV, CMV, enterovirus, adenovirus en parvovirus B19 acute virale hepatitis veroorzaken.

Anamnese

Patiënten kunnen melding maken van icterus, jeuk, buikpijn rechts in de bovenbuik. Daarnaast zijn er minder specifieke klachten als gewichtsverlies, verminderde eetlust en malaise. Bij meer acuut leverfalen kunnen patiënten zich ook presenteren met encefalopathie en verhoogde bloedingsneiging. Vraag naar recente trauma’s, medicatie, drugsgebruik, seksuele contacten, recente griepachtige verschijnselen, koorts en diarree, zwemmen in open water in de maand voorafgaand aan de klachten, koliekachtige pijnaanvallen, vaccinatiestatus voor hepatitis A en B, en de familieanamnese voor wat betreft de aanwezigheid van leveraandoeningen en auto-immuunziekten.

Acuut leverfalen

Het is van belang om vast te stellen of er sprake kan zijn van acuut leverfalen, wat zich in het beginstadium van de ziekte mild en aspecifiek kan presenteren. Er zijn twee diagnostische alarmsignalen om na te gaan:
1. Is sprake van (eerste stadia van) hepatische encefalopathie, inclusief stemmingsstoornissen, wisselende sufheid of juist agitatie?
2. Zijn er aanwijzingen voor een verhoogde bloedingsneiging?

Indien een of beide criteria aanwezig zijn, bestaat een indicatie om onverwijld diagnostiek van de leverfunctie te verrichten en contact op te nemen met een centrum met ervaring in behandeling van acuut leverfalen. Stollingsstoornissen kunnen zich klinisch uiten in neusbloedingen, lang nabloeden en hematomen na kleine traumata, maar biochemische diagnostiek is uiteraard sensitiever.

Lichamelijk onderzoek

Icterus is het meest in het oog springende klinische verschijnsel van hepatitis, maar dit is bij enkel een beeld van hepatocellulaire schade niet altijd aanwezig. Bij het abdominale onderzoek moet aandacht zijn voor de grootte van lever en milt, en aanwezigheid van ascites. Stigmata van cirrose (caput medusae, spider naevi e.d.) worden meer gezien bij de chronische vormen van hepatitis.

Differentiële diagnostiek

Naast bepaling van de aminotransferasen (ALAT, ASAT) worden ook de waarden van het alkalisch fosfatase, gamma-GT, bilirubine en LDH meegenomen. Daarnaast is bepaling van de leverfunctie, middels PT (incl. INR), aPTT, fibrinogeen, albumine en glucose essentieel. Omdat virusinfecties een veel voorkomende oorzaak van acute leverpathologie zijn, wordt serologisch onderzoek daarnaar ingezet (IgG én IgM). Voor de differentiële diagnostiek van acute hepatitis is het belangrijk om andere oorzaken voor de stijging van ALAT en ASAT te bepalen, zoals creatinekinase (spierverval) en Hb, reticulocytengetal en haptoglobuline (hemolyse). Toxische oorzaken zijn niet altijd met bloedonderzoek aan te tonen, omdat het toxine al uit het lichaam is verdwenen, het toxische effect niet door overdosering is veroorzaakt of omdat de anamnese geen aanwijzing geeft voor gericht toxicologisch onderzoek. Bij aanwijzingen voor acuut leverfalen dient altijd een paracetamolspiegel meegenomen te worden. Relatief milde aminotransferase-stijging en de afwezigheid van icterus sluiten de diagnose acuut leverfalen niet uit.

Hepatitis A

Hepatitis A virus (HAV) wordt verkregen langs feco-orale weg. Het is in Nederland meestal een importziekte, al zijn er ook uitbraken op basis van besmette voedingsproducten. Symptomen zijn misselijkheid, buikpijn, koorts, braken en geelzucht. Zeker bij jonge kinderen kan de infectie geheel asymptomatisch verlopen, maar zij kunnen wel langere tijd het virus uitscheiden en zo besmettelijk blijven voor hun omgeving. De ziekte wordt niet chronisch en leidt in minder dan 1% van de gevallen tot fulminante hepatitis.

Diagnostiek

De diagnose wordt gesteld door het aantonen van IgM-antilichamen tegen HAV in serum. De gevormde IgG- antistoffen bieden levenslange bescherming.

Preventie en behandeling

Preventie bestaat uit goede algemene hygiëne (handen wassen, veilig drinkwater en schone sanitaire voorzieningen). Specifiek anti-HAV-immunoglobuline, binnen 14 dagen na het contact toegediend, kan worden gebruikt voor post-exposure-profylaxe. Bij infectie is er geen specifieke behandeling. Patiënten kunnen worden beschermd door vaccinatie met geïnactiveerd HAV, dat (na twee doses) ten minste 25 jaar bescherming biedt. Vaccinatie wordt aangeraden bij reizen naar endemische landen en voor patiënten die al een andere (lever)aandoening hebben

Hepatitis B

Hepatitis B virus (HBV) wordt overgedragen via bloed en lichaamsvloeistoffen (seksueel contact) en verticaal van moeder op kind. Dit laatste is verantwoordelijk voor verreweg de meeste besmettingen bij kinderen en vindt voornamelijk plaats tijdens de bevalling, maar (HBeAg-positieve) vrouwen met een hoge virusconcentratie (‘viral load’) in het bloed kunnen al tijdens de zwangerschap het kind besmetten. Dit kan een reden zijn om deze vrouwen tijdens de zwangerschap te behandelen. Acute hepatitis B kan gepaard gaan met icterus, alsmede algemene verschijnselen zoals buikpijn, misselijkheid, koorts. Daarnaast kunnen ook gewrichtsklachten of huiduitslag (syndroom van Gianotti-Crosti) voorkomen. Adolescenten en volwassenen hebben vaak symptomen, maar bij jongere kinderen verloopt de infectie in de meeste gevallen asymptomatisch. Acute hepatitis B kan eindigen met volledige genezing en levenslange bescherming tegen HBV, maar kan zich ook ontwikkelen tot chronische hepatitis B, met verhoogde kans op levercirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC). Het percentage patiënten dat een chronische infectie ontwikkelt ligt zeer hoog bij neonaten (tot 90%) en laag bij volwassenen (1-5%). Perinataal verworven HBV infectie leidt vaak tot chronisch hepatitis B op basis van een onvolledige seroconversie, met kenmerkend een persisterend hoge HBV viral load en biochemisch slechts minimale leverfunctiestoornissen.

Diagnostiek.

Met serologisch onderzoek kunnen zowel de infectie als het ziektestadium worden gediagnosticeerd (zie tabel 2). De daarbij gebruikte markers zijn het hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) als bewijs voor contact met HBV, het e-antigeen (HBeAg) als indirecte maat voor virusreplicatie en besmettelijkheid, en IgM- en IgG-antistoffen tegen kernantigeen (anti-HBc) als respectievelijke indicatie voor acute of doorgemaakte infectie en voor chronische infectie. Het kernantigeen zelf (HBcAg) is alleen in levercellen aantoonbaar. Bij gevaccineerde personen, met goede seroconversie, is alleen anti-HBs aantoonbaar. Door met PCR HBV-DNA in het bloed te bepalen, kan ook de virusconcentratie worden bepaald, dit is meer van belang bij monitoring op therapierespons dan in de diagnostische fase.

Tabel 2: Interpretatie van de serologische diagnostiek van hepatitis B

Behandeling acute hepatitis B

Acute hepatitis B duurt enkele weken tot 3 maanden; de behandeling is in het algemeen symptomatisch. Een enkele keer komt fulminante acute hepatitis B voor. Dan moet verwijzing naar een expertisecentrum plaatsvinden, waar de patiënt wordt geobserveerd voor het ontstaan van leverfalen en eventuele behandeling met een nucleotide-analoog (zie Behandeling chronische hepatitis B).

Chronische hepatitis B

De geschatte prevalentie van chronische hepatitis B bij kinderen in Nederland is minder dan 0,1%. Niet-westerse bevolkingsgroepen zijn daarbij oververtegenwoordigd. Veel HBsAg-dragers zijn niet als zodanig bekend. Verticale transmissie van HBV bij de geboorte leidt in 90% tot chronische infectie; bij infectie boven de leeftijd van 5 jaar is dat slechts in 6% het geval. Chronische hepatitis B verloopt meestal asymptomatisch. Op lange termijn ontstaat bij een kwart van de volwassen HBsAg dragers levercirrose of hepatocellulair carcinoom.

Diagnostiek chronische hepatitis B

ASAT en ALAT zijn bij de meeste kinderen normaal. De serologische bevindingen hangen af van het stadium van de infectie (zie ook Tabel 2). In de eerste fase is het anti-HBe negatief, terwijl de virusconcentratie hoog is: de immunotolerante fase van hepatitis B. Deze gaat op zeker moment over in actieve infectie, gekenmerkt door verhoogd ALAT en ASAT. Dat gaat gepaard met een versterkte afweerreactie en kan leiden tot e-seroconversie, waarbij HbeAg plaats maakt voor anti-HBe. Deze seroconversie treedt op bij 75% van de perinataal besmette kinderen en bij bijna 90% van de op jonge leeftijd besmette kinderen. Na e-seroconversie wordt het virus effectiever onderdrukt en vindt men vrijwel altijd normale aminotransferasen in combinatie met een lage virusconcentratie (‘inactief dragerschap’). Omdat het virus kan muteren en zo aan de afweer ontsnappen, blijft follow-up echter noodzakelijk. Volledige klaring van het virus treedt jaarlijks op bij 0,5% van de patiënten. Dit wordt serologisch gekenmerkt door vervanging van HbsAg door anti-HBs en door het negatief worden van de bepaling van HBV virale load. De kans op cirrose of HCC neemt toe als er geen seroconversie plaatsvindt en een lage virale load aanwezig blijft.

Controles bij chronische hepatitis B

Initieel:

HBe-Ag, anti-HBe, HBs-Ag, anti-HBs.

Genotypering van HBV, virusconcentratie (HBV-DNA)

Antistoffen tegen HAV, HCV en hepatitis D-virus.

Hiv-status

Bij follow-up:

Voor e-seroconversie: ASAT, ALAT, HBe-Ag, anti-HBe

Na e-seroconversie: ASAT, ALAT, HBsAg, anti-HBs

Follow-up

Bij nieuw vastgestelde chronisch actieve hepatitis B vindt, afhankelijk van de ernst van de infectie, elke 2 tot 6 maanden controle plaats in de immunotolerante en inactieve fase. Overleg met een expertisecentrum of eventuele behandeling is aangewezen. Voor screening op hepatocellulair carcinoom wordt bij voorkeur jaarlijks echografie en bepaling van het alfafoetoproteiïne (AFP) verricht. Ieder kind met chronische hepatitis B moet worden gevaccineerd tegen hepatitis A. Patiënt en ouders moeten goed worden voorgelicht over transmissiepreventie zoals een eigen tandenborstel en scheermesjes. Bij adolescenten dient voorlichting gegeven te worden over beschermde seks, en vaccinatie van de seksuele partner.

Behandeling chronische hepatitis B

De behandeling van chronische hepatitis B duurt lang (2jr) en is niet altijd effectief, want klaring van het virus wordt niet in alle patiënten bereikt. De belangrijkste doelstelling is het voorkomen van leverschade (cirrose en hepatocellulair carcinoom) op lange termijn. Behandeling kan worden overwogen bij langdurige actieve infectie (gedurende meer dan 6 maanden verhoging van ASAT en ALAT) en tekenen van ontsteking en/of fibrose in het leverbiopt (leverbiopsie is niet routinematig aangewezen, enkel bij langdurig vehoogde transaminases). Deze beslissing hoort thuis in een gespecialiseerd centrum. Bij kinderen bestond de behandeling primair uit de toediening van PEG-interferon gedurende 48 weken en dit leidde bij maximaal 25% van de patiënten tot e-seroconversie. Maar met de toenemende successen van veel gebruikte HBV-polymeraseremmers (nucleosideanalogen) bij volwassenen, zijn ook de algoritmen voor de behandeling van kinderen met deze middelen aan het veranderen, waarbij resistentieontwikkeling van het virus en bijwerkingen van deze middelen op lange termijn nog niet zijn uitgekristalliseerd.

De behandeling van chronische hepatitis B duurt lang en is matig effectief. Klaring van het virus wordt maar in een zeer klein percentage bereikt; de belangrijkste doelstelling is het voorkomen van leverschade op lange termijn. Behandeling kan worden overwogen bij langdurige actieve infectie (gedurende meer dan 6 maanden verhoging van de transaminasen én hoge virale load). Deze beslissing hoort thuis in een gespecialiseerd centrum. Bij jonge kinderen bestaat de behandeling primair uit de toediening van PEG-interferon alfa 2b gedurende 24 weken. Dit leidt bij ongeveer 25% van de patiënten tot e-seroconversie. Nucleosideanalogen kunnen ook een plaats hebben als primaire behandeling van kinderen. Entecavir en tenofovir disoproxil (TDF) kunnen vanaf 2 jaar worden voorgeschreven, tenofovir alafenamide (TAF) vanaf 6 jaar. Beschikbaarheid van vloeibare toedieningswijzen is in Nederland niet gegarandeerd.

Vaccinatie

Voor pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders is vaccinatie in combinatie met de toediening van anti-HBV-immunoglobulinen van belang. Sinds augustus 2011 is vaccinatie tegen hepatitis B opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Ongeveer 90-95% van de gevaccineerden ontwikkelt een adequaat beschermende respons.

Hepatitis C

De prevalentie van chronisch hepatitis C virus (HCV) bij kinderen in Nederland is niet goed bekend, maar er wordt geschat dat 0,2% van de totale Nederlandse bevolking besmet is. Verticale transmissie is de belangrijkste route van besmetting. Dat gebeurt bij ongeveer 5% van de HCV-positieve moeders, vooral wanneer de virale load rond de partus hoog is. De acute infectie verloopt in de regel asymptomatisch, maar leidt bij 50 tot 60% van de kinderen tot een chronische infectie. Bij kinderen betreft dat meestal een stabiele milde hepatitis, die slechts zelden leidt tot fibrose. De kans op spontane klaring van het virus is echter klein. Bij 20 tot 30% van de volwassenen leidt chronische hepatitis C op den duur tot leverfalen of hepatocellulair carcinoom. Het is bij hen inmiddels één van de meest voorkomende indicaties voor levertransplantatie.

Diagnostiek.

Infectie leidt tot de aanmaak van IgM-antistoffen tegen HCV; daarna blijven IgG-antistoffen aanwezig, ook na klaring van het virus. Actuele (chronische) infectie wordt aangetoond met een PCR voor HCV- RNA, waarbij dus ook de virale load bepaald wordt.

Behandeling chronische hepatitis C

De huidige therapie voor alle kinderen met hepatitis C boven de leeftijd van drie jaar bestaat uit een combinatie van direct werkende anti virale middelen (direct-acting antiviral; DAA) ongeacht de ernst van de infectie. De grens van de leeftijd van drie jaar bestaat op basis van de registratie van de DAA’s in combinatie met het gegeven dat de ziekte vaak niet tot significantie problemen leidt in de eerste levensjaren. Voor kinderen van 3-12 jaar zijn de fixed-dose combinatie sofosbuvir/ledipasvir voor de hepatitis C genotypen 1, 4, 5 en 6 en sofosbuvir met ribavirine voor genotype 2 en 3 geregistreerd. De keuze van het behandelregime vanaf 12 jaar wordt bepaald door het HCV-genotype, de mate van reeds aanwezige fibrose/cirrose en of de patiënt is voorbehandeld. De behandeling vindt plaats in een gespecialiseerd centrum. Elk kind met chronische hepatitis C moet worden gevaccineerd tegen hepatitis A en B.

Hepatitis D

Hepatitis D-virus is een incompleet virus, dat zich alleen kan repliceren met behulp van hepatitis B virus. De infectieroute is onbekend, maar hygiënische omstandigheden spelen een rol. De infectie kan worden aangetoond door middel van serologisch onderzoek en PCR. Er zijn aanwijzingen dat het virus het beloop van zowel acute als chronische hepatitis B nadelig beïnvloedt. Door de universele vaccinatie tegen hepatitis B kan worden verwacht dat de, in Nederland lage, incidentie van hepatitis D nog verder gaat dalen. Er is momenteel geen vaccin beschikbaar.

Hepatitis E

Hepatitis E is in Nederland meestal een importziekte, maar er is een reservoir van HEV bij Nederlandse varkens. Er is viraal DNA aangetoond in 50-80% van leverworst, paté en andere varkensworsten in supermarkten. De incidentie van anti-hepatitis E antistoffen in Nederlandse bloeddonoren is maar 0,1%, er lijken dus in werkelijkheid weinig infecties op te treden door voedingsproducten. Besmetting wordt gedacht vooral te verlopen langs feco-orale route en incidenteel verticaal tijdens de geboorte. In endemische landen (vooral buiten Europa) veroorzaakt het virus bijna een kwart van de gevallen van acute hepatitis.

De infectie kan worden aangetoond door middel van serologisch onderzoek en PCR. De ziekte lijkt qua klinisch beeld op acute hepatitis A.

Ernstige acute hepatitis E is beschreven bij personen met pre-existentie leveraandoeningen, patiënten met immunosuppressieve medicatie en bij zwangeren in het derde trimester. Aan deze patiënten wordt momenteel aanbevolen geen ongekookt varkensvlees of vlees van wilde dieren te eten. Chronische infectie is tot nu toe alleen beschreven na transplantatie van solide organen.

De behandeling is symptomatisch, maar bij patiënten met een chronische leveraandoening en andere immuungecompromiteerde patiënten kan ribavirine worden overwogen.

Algemene hygiënische maatregelen in hoog-risicogebieden zijn momenteel de enige preventieve maatregelen. Er is momenteel geen vaccin beschikbaar.

GALWEGEN

Cholecystitis

Cholecystitis is een acute of chronische ontsteking van de galblaas. Bij cholangitis zijn de galwegen, al dan niet in combinatie met de galblaas, ontstoken. Bij afvloedbelemmering van de, normaal steriele, gal wordt deze gemakkelijk gekoloniseerd met darmbacteriën. Een verhoogde oorzaak van bacteriële ontstekingen van de galwegen/galblaas zijn endoscopische of chirurgische veranderingen in de normale anatomie, zoals sfincterotomie van de sfincter van Oddi of een Roux-en-Y anastomose van de darm en de lever/galwegen. E. coli is de meest voorkomende verwekker, maar alle potentieel pathogene bacteriën uit de darm, inclusief anaëroben en mengculturen, kunnen als verwekkers worden gekweekt.

Aan ontstekingen van de galwegen ligt meestal gestoorde galafvoer ten grondslag en patiënten met (erfelijke) ziekten die gepaard gaan met cholestase, zoals het syndroom van Alagille, alfa-1-antitrypsine deficiëntie, progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC), hebben een hoger risico hierop. Bij jonge kinderen is cholangitis vooral een complicatie na de chirurgische behandeling voor galgangatresie met een hepato-portoentrostomie volgens Kasai, hetgeen in principe resulteert in een open verbinding tussen de kleine galwegen en het jejunum. Cholangitis treedt vooral op in de eerste drie maanden na de operatie, maar kan ook jaren later alsnog of opnieuw optreden.

Klinische verschijnselen

Bij cholecystitis staat buikpijn op de voorgrond, gelokaliseerd in epigastrio of in de rechterbovenbuik die gepaard gaat met misselijkheid en braken. Ook lichte temperatuursverhoging en milde icterus kunnen aanwezig zijn. Cholangitis is een heftiger systemisch ziektebeeld met piekende temperaturen en koude rillingen, uitgesproken icterus en soms tekenen van septische shock.

Diagnostiek

Echografie en MRI van de galwegen tonen bij cholecystitis een verdikte, oedemateuze galblaaswand en bij cholangitis bovendien uitzetting van de intra-hepatische galwegen. Sommige oorzaken zoals galstenen en choledochuscysten kunnen hiermee ook in beeld worden gebracht.

Cholecystitis kan gepaard gaan met enig leukocytose en (licht) verhoogde serumwaarden van CRP, aminotransferasen, bilirubine en gamma-GT. Bij cholangitis zijn deze laboratoriumwaarden veel meer uitgesproken afwijkend. Terwijl cholecystitis slechts zelden een positieve bloedkweek oplevert, is bij cholangitis in meer dan 25% van de gevallen de bloedkweek positief. Microbiële diagnostiek van gal afkomstig uit een in de galwegen geplaatste drain of van een leverbiopt, is de meest waardevolle manier om bacteriële verwekkers aan te tonen, meer dan 85% van de galkweken levert een positief resultaat op.

Therapie

Bij cholecystitis staat de waarde van antibiotische behandeling niet vast. Adequate drainage van de gestuwde galwegen is van groot belang. Cholangitis wordt primair behandeld met intraveneuze antibiotica; amoxicilline-clavulaanzuur met een aminoglycoside, ceftriaxon plus metronidazol, of piperacilline-tazobactam behandeld. Zeker in het geval van recidiverende cholangitis, is het bij de keuze van de antibiotica relevant om middels inventarisatiekweken te weten welke kolonisanten in de darm van de individuele patiënt voorkomen en welke resistenties deze hebben. Bij volwassenen met normale anatomie van de galwegen, kunnen antibiotica al na 1-3 dagen gestaakt worden na bewerkstelligen van adequate drainage. Bij kinderen met een hepato-portoenterostomie, na bijvoorbeeld een Kasai-procedure of levertransplantatie, wordt in de regel 10-14 dagen behandeld.

Voor de preventie van cholangitiden na hepato-portoenterostomie wordt, in ieder geval de eerste zes maanden na de operatie, cotrimoxazol gegeven.

PANCREAS

Acute pancreatitis

Pancreatitis is bij kinderen een zeldzame aandoening, waarbij de meest voorkomende oorzaak bij kinderen (stomp) buiktrauma en virale infecties zijn.

Tabel Differentiaaldiagnose van pancreatitis bij kinderen

Infectieus

Viraal Bof virus

Enterovirussen (coxsackie groep B virus)

Hepatitis A virus

Hepatitis B virus

Epstein-Barr virus

Varicella-Zoster virus

Cytomegalo virus

Influenza A virus

Para-influenza virus

Parasitair Ascaris lumbricoides

Echinococcus granulosus

Cryptosporidium parvum

Overige Mycoplasma pneumoniae

Niet-infectieus

Geneesmiddelen: Immunosuppressiva

Diuretica

Antibiotica (tetracyclines) en hiv-remmers

Valproïnezuur

L-asparaginase

Vasculitiden en systeemziekten (Ziekte van Kawasaki)

Systemische lupus erythematosus

Glycogenose type I

Diabetes mellitus

Cystische fibrose

Hyperlipidemie

Ziekte van Crohn

Trauma

Cholelithiasis

Anatomische afwijkingen

Erfelijke aandoeningen (SPINK1, PRSS1 mutaties)

Idiopathisch

De pancreasontsteking wordt gekenmerkt door aanwezigheid van interstitieel oedeem, infiltratie door inflammatoire cellen en in wisselende mate necrose, apoptose en bloeding.

Bij 10% van de kinderen is infectie de oorzaak van de acute pancreatitis. Virussen zijn de frequentste verwekkers; bacteriën spelen zelden een rol. Meest bekend is het bofvirus, dat bij 15% van de kinderen die bof doormaken, milde pancreatitis veroorzaakt. Parasieten kunnen pancreatitis veroorzaken door van de darm via de sfincter van Oddi naar de ductus choledochus te migreren en daar obstructie te veroorzaken. Het overgrote deel van de episodes van pancreatitis ontstaat dus door niet-infectieuze oorzaken. Echter bij tot 30% van de kinderen met acute pancreatitis wordt geen oorzaak gevonden.

Meestal is het proces omkeerbaar met volledig herstel van de pancreasfunctie, hoewel ernstige (necrotiserende) pancreatitis gepaard kan gaan met shock, pneumonie, ARDS en multiorgaanfalen, met wekenlange (intensive care) opname.

Klinische bevindingen

Acute pancreatitis gaat meestal gepaard met pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken, en soms icterus. De pijn kan koliekachtig zijn en uitstralen naar de rug. De buik kan opgezet zijn met défense musculaire. Ook ascites en pleuravocht kunnen aanwezig zijn. Symptomen bij ernstige pancreatitis zijn koorts, tachycardie, hypotensie, verminderde peristaltiek. Acuut zieke kinderen liggen vaak met opgetrokken benen. De pijn neemt meestal de eerste 24 tot 48 uur toe en kan dermate hevig zijn dat voor adequate pijnstilling zelfs opioïden benodigd zijn.

Diagnostiek

Diagnostische criteria voor acute pancreatitis zijn 1) buikpijn passend bij acute pancreatitis, 2) serum amylase en/of lipase ≥3 keer bovengrens van normaal, 3) beeldvorming passend bij acute pancreatitis. Omdat amylasestijging andere oorzaken kan hebben heeft (solitaire) lipasebepaling de voorkeur. Mogelijke andere bevindingen zijn leukocytose, hyperbilirubinemie, hyperglykemie, stijging van het GGT en stollingsstoornissen. Bij een serieuze ontsteking van de pancreas is het CRP hoog tot zeer hoog, hetgeen de moeilijke afweging afdwingt of er ook een bijkomende bacteriële ontsteking gaande is.

Wanneer er geen evidente oorzaak in de anamnese is, zoals trauma of medicijngebruik, of de anamnese suggestief is voor een infectieuze origine, dient serologisch onderzoek naar de in tabel 1 genoemde infectieuze verwekkers te gebeuren. Onderzoek naar parasieten is alleen geïndiceerd bij een passende (reis)anamnese.

Echografie toont verminderde echogeniciteit van het pancreas en kan ook een aanwijzing geven voor de oorzaak (galstenen, ductusafwijkingen) en de gevolgen van de pancreatitis (ascites, in latere fase pseudocysten). CT, MRI en MRCP kunnen aanvullende informatie geven. ERCP is alleen aangewezen als interventie nodig is, zoals het plaatsen van een stent in een vernauwde ductus pancreaticus of een sfincterotomie bij aanwijzingen afvloedobstructie.

Behandeling.

Bij ongecompliceerde acute pancreatitis treedt meestal binnen 2 tot 7 dagen herstel op. De behandeling is voornamelijk ondersteunend: adequate pijnstilling, hyperhydratie en een voedingsbeleid dat is gericht op voldoende energieaanbod. Voor deze patiënten zijn geen antibiotica geïndiceerd. Er is ook geen indicatie voor profylactische antibiotica, maar in geval van een necrotiserende pancreatitis is er ongeveer 30% kans op infectie van de collectie genecrotiseerd weefsel. In die gevallen moeten breedspectrum antibiotica worden gegeven, nadat materiaal is verkregen via punctie. Anders dan eerder gepropageerd is er geen a priori reden om enterale voeding via een duodenumsonde toe te dienen. Het belangrijkste is om een anabole situatie te verkrijgen, via orale inname of voeding via maagsonde. Bij ernstige pancreatitis kan TPV nodig zijn om een katabole energietoestand te voorkomen, waarbij het risico bestaat op complicaties zoals bacteriële lijnsepsis. Naast deze algemene maatregelen moet zo mogelijk ook de oorzaak worden aangepakt en dient na herstel beeldvorming te worden verricht ter inschatting van restafwijkingen (atrofie, ductus pancreaticus afwijkingen, pseudocyste-vorming).

Referenties

Clemente MG, Schwarz K. Hepatitis: General priniciples. Pediatr Rev 2011; 32: 333-40

Indolfi G, Easterbrook P, Dusheiko G, Siberry G, Chang MH, Thorne C, Bulterys M, Chan PL, El-Sayed MH, Giaquinto C, Jonas MM, Meyers T, Walsh N, Wirth S, Penazzato M. Hepatitis B virus infection in children and adolescents. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Jun;4(6):466-476.

Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Brown RS Jr, Bzowej NH, Wong JB. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018 Apr;67(4):1560-1599

Indolfi G, Hierro L, Dezsofi A et al. Treatment of Chronic Hepatitis C Virus Infection in Children. A Position Paper by the Hepatology Committee of ESPGHAN. JPGN 2018;66: 505–515

HCV Richtsnoer – Home – Hepatitis C. (2024, July 31). HCV Richtsnoer. https://hcvrichtsnoer.nl/

https://www.pancreatitis.nl/

van Dijk SM, Hallensleben NDL, van Santvoort HC, Fockens P, van Goor H, Bruno MJ, Besselink MG; Dutch Pancreatitis Study Group. Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials. Gut. 2017 Nov; 66(11): 2024-2032

Abu-El-Haija M, Uc A, Werlin SL, Freeman AJ, Georgieva M, Jojkić-Pavkov D, et al. Nutritional Considerations in Pediatric Pancreatitis: A Position Paper from the NASPGHAN Pancreas Committee and ESPGHAN Cystic Fibrosis/Pancreas Working Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jul;67(1):131–143. doi: 10.1097/MPG.0000000000002023.