4. Peritonitis en appendicitis

A.R. Verhage en E.L.A. Toxopeus

PERITONITIS en APPENDICITIS

PERITONITIS

Peritonitis is een ontsteking van de sereuze bekleding van de peritoneale holte. Men onderscheidt primaire en secundaire peritonitis. Bij primaire peritonitis raakt het peritoneum langs hematogene of lymfogene weg geïnfecteerd. Secundaire peritonitis ontstaat bij processen in de buikholte of iatrogeen. De peritoneale holte is tamelijk resistent tegen infecties. De aanwezigheid van ascites en van andere vloeistoffen als bloed en gal ondermijnt deze resistentie. Primaire peritonitis zonder onderliggende pathologie is zeldzaam. Predisponerende factoren voor primaire peritonitis zijn bijvoorbeeld met ascites gepaard gaande aandoeningen, zoals chronische leverziekten en nefrotisch syndroom.

Bij primaire peritonitis worden andere verwekkers aangetroffen dan bij secundaire peritonitis. Primaire peritonitis wordt doorgaans veroorzaakt door één bacteriële verwekker, meestal streptokokken -in het bijzonder Streptococcus pneumoniae– en soms door gramnegatieve micro-organismen. Secundaire peritonitis daarentegen ontstaat als gevolg van aangeboren of verworven darmafwijkingen die gepaard gaan met infectie, ischemie of perforatie (zie Tabel 1). De meest voorkomende oorzaak is appendicitis. De kweek levert meestal een mengflora, waaronder E. coli, andere Enterobacteriaceae, anaerobe bacteriën, zoals Bacteroïdes fragilis, en streptokokken. De lokalisatie van de darmaandoening bepaalt mede de verwekkers.

Tabel 1: Oorzaken van secundaire peritonitis

• Appendicitis
• Perforatie van maag of ulcus duodeni
• Perforatie van Meckel’s divertikel
• Perforatie door trauma (bijvoorbeeld na stomp of scherp buiktrauma)
• Darmobstructie met perforatie van caecum of colon
• Naadlekkage na abdominale operatie
• Necrotiserende enterocolitis
• Darmischemie
• Gynaecologische oorzaken (bijvoorbeeld pelvic inflammatory disease)

Klinische verschijnselen peritonitis

Peritonitis presenteert zich meestal met diffuse of gelokaliseerde buikpijn, braken of diarree en koorts boven 39 ˚C. Bij primaire peritonitis is of was er vaak ook een bovenste luchtweginfectie. De symptomen kunnen bij kinderen die corticosteroïden gebruiken en/ of bij kinderen na een operatie minder uitgesproken zijn. Shock en multi-orgaanfalen zijn belangrijke complicaties van onbehandelde peritonitis.

Diagnostiek

Een peritonitis kan klinisch worden beoordeeld, waarbij patiënt afwijkende vitale parameters heeft, tezamen met een diffuus gevoelige, soms zeer gespannen buik.
Aanvullend gaat peritonitis meestal gepaard met leukocytose, verhoogd CRP en een verhoogde BSE. Bij verdenking op peritonitis moeten altijd bloedkweken worden afgenomen. Ook beeldvormend onderzoek is belangrijk: op de buikoverzichtsfoto kunnen uitgezette darmlissen, tekenen van obstructie, ileus, ascites en/of vrije lucht zichtbaar zijn. Abdominale echografie kan informatie geven over het onderliggend lijden. Wanneer ascites aanwezig is, kan een ascitespunctie geïndiceerd zijn. In het ascitesvocht is als regel het eiwitgehalte verhoogd en het glucosegehalte verlaagd. Het grampreparaat is bij peritonitis weinig sensitief. De kweek geeft inzicht in de verwekkers en maakt differentiatie tussen primaire en secundaire peritonitis mogelijk. Indien een operatieve ingreep noodzakelijk is, wordt geadviseerd om peroperatief abdominale kweken van pus of vocht af te nemen.

De differentiaaldiagnose varieert met de leeftijd en omvat zowel infectieuze als niet-infectieuze gastro-intestinale ziektebeelden. Extra-peritoneale aandoeningen, zoals pericarditis, pneumonie, pyelonefritis, pancreatitis en diabetische ketoacidose kunnen een op peritonitis gelijkend ziektebeeld veroorzaken.

Therapie

Primaire peritonitis wordt behandeld met antibiotica. Voor de keuze van de empirische therapie wordt geadviseerd de lokale (SWAB-ID-) richtlijnen te raadplegen. Een voorbeeld van een empirische therapie is een derde-generatie cefalosporine (bijvoorbeeld ceftriaxon of cefotaxim). Afhankelijk van de uitkomst van de kweek, kan het antibiotisch beleid worden versmald. De behandelduur varieert van één tot drie weken, maar meestal is 7 dagen voldoende.

Bij secundaire peritonitis is doorgaans een chirurgische ingreep of ander soort interventie noodzakelijk, gericht op het anatomisch herstel van het maag-darmkanaal en/of het draineren van de ontstekingshaard. Het is van belang om intra-abdominaal verkregen materiaal (weefsel, pus etc.) in te sturen voor bacteriologische kweken. Daarnaast wordt antibiotische therapie gestart. Voor de keuze van de empirische therapie wordt geadviseerd de lokale (SWAB-ID-) richtlijnen te raadplegen. Voorbeelden van empirische therapie zijn een tweede of derde generatie cefalosporine met metronidazol of amoxicilline/ clavulaanzuur in combinatie met een aminoglycoside. Indien reeds bekend is met welke bacteriën de darm gekoloniseerd is, moet hiermee rekening gehouden worden bij het opstellen van het empirische antibioticabeleid. Afhankelijk van de uitkomst van de kweek, kan het antibiotisch beleid worden versmald.

APPENDICITIS

Appendicitis acuta is de meest voorkomende oorzaak van peritonitis bij kinderen. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 5.500 appendectomieën uitgevoerd bij patiënten jonger dan 20 jaar met een acute appendicitis (in totaal tot 15.000 appendectomieën per jaar inclusief de volwassen populatie). De kans op een appendicitis is ongeveer 7-9%, met een piekincidentie bij jong volwassenen. Dat appendicitis geen onschuldige aandoening is, blijkt uit het feit dat er nog steeds kinderen overlijden aan de complicaties ervan. Ook de morbiditeit, met name bij een geperforeerde appendicitis, is aanzienlijk. Acute appendicitis is een plotselinge ontsteking van de appendix. De nauwe uitmonding van de appendix in het caecum maakt deze gevoelig voor verstopping. Wanneer deze opening wordt vernauwd door zwelling van het lymfoïde weefsel of door occlusie met een faecoliet, ontstaat er stase van darminhoud. Dit kan leiden tot bacteriële overgroei en uiteindelijk ontsteking van de appendixwand. Door de obstructie van het lumen raakt de appendix gedistendeerd, wat resulteert in aspecifieke klachten zoals diffuse buikpijn, misselijkheid en braken. De wand van de appendix kan ook perforeren (appendicitis perforata), waarbij faecale inhoud in de buikholte terecht kan komen, wat leidt tot peritonitis.

Er zijn verschillende definities die in de richtlijn (zie referenties) worden beschreven (Bhangu et al):

Acute appendicitis: Een acute ontsteking van de appendix vermiformis, een ‘waar’ divertikel van het caecum. Histologisch wordt acute appendicitis gedefinieerd als leucocytaire infiltratie door de gehele wand of pus in het lumen.

Simpele appendicitis: Flegmoneuze appendicitis zonder necrose of perforatie, ook wel ‘ongecompliceerd’ genoemd. Deze variant is weinig progressief en mogelijk reversibel.

Complexe appendicitis: Ernstiger, progressieve variant met necrose en/of perforatie van de appendix, ook wel ‘gecompliceerd’ genoemd.

Tevens kan er naast de verschillende definities, sprake zijn van verschillende vormen, te weten:
– Appendicitis zonder tekenen van gangreen of perforatie, de zogenaamde flegmoneuze appendicitis
– Gangreneuze appendicitis: acute appendicitis met necrose van (een deel van) de appendix
– Geperforeerde appendicitis: acute appendicitis met perforatie op basis van necrose
– Appendiculair infiltraat: palpabele weerstand rechts onderin de buik, zonder verschijnselen van peritonitis
– (Peri-)appendiculair abces: vochtcollectie met abces kenmerken zichtbaar op beeldvorming, gerelateerd aan een ontstoken appendix.

Diagnostiek

De diagnostiek van appendicitis kan lastig zijn, vooral omdat de klachten bij kinderen vaak aspecifieker zijn. Buikpijn is toch meestal het belangrijkste symptoom. Deze begint vaak rond de navel en verplaatst zich vervolgens naar de rechteronderbuik. De pijn neemt doorgaans geleidelijk toe in intensiteit. Afwijkende pijnlocaties kunnen voorkomen, bijvoorbeeld bij een retrocaecaal gelegen appendix, waarbij de pijn eerder in de rechterflank wordt gevoeld, of bij een appendix die door een malrotatie in de linker bovenbuik ligt. Andere mogelijke symptomen zijn anorexie, vervoerspijn, misselijkheid, braken en een subfebriele temperatuur.

Vanuit de richtlijn worden er een aantal aanbevelingen gedaan:

Aanbeveling 1: Verricht echografie bij ieder kind met verdenking op acute appendicitis.

Aanbeveling 2: Verricht een MRI bij een inconclusieve echografie en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis zonder eenduidige alternatieve diagnose.

Overweeg een herbeoordeling met eventueel herhalen van de echografie wanneer klachten persisteren of verergeren bij:
– een negatieve echografie zonder eenduidige alternatieve diagnose of;
– een inconclusieve echografie met een lage(re) klinische verdenking op acute appendicitis.

Verricht bij voorkeur geen CT scan bij kinderen met verdenking op acute appendicitis.

Aanbeveling 3: Verricht een diagnostische laparoscopie bij een inconclusieve MRI en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis of wanneer een MRI zonder narcose niet mogelijk is, eventueel na overleg met een kinderchirurgisch centrum. Overleg met een kinderchirurgisch centrum bij een inconclusieve echografie en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis en wanneer een MRI logistiek niet mogelijk is.

De volgende flowchart kan hierbij worden gehanteerd:

*Aangepast aan: Richtlijn voor Diagnostiek en behandeling van acute appendictis.

Therapie

De primaire behandeling van een appendicitis acuta is een appendectomie. Dit kan zowel laparoscopisch als middels een zogenoemde wisselsnede gebeuren. Een laparoscopische appendectomie lijkt gepaard te gaan met minder wondinfecties dan een open appendectomie.

De laatste jaren is er veel gepubliceerd over de conservatieve behandeling van een ongecompliceerde, dan wel simpele appendicitis. Bij een ongecompliceerde appendicitis zijn er geen klinische of radiologische aanwijzingen voor een infiltraat, abces of perforatie. De conservatieve behandeling bestaat uit antibiotica en pijnstilling. Uit een grote retrospectieve analyse uit 2017 bleek dat 46% van de kinderen die conservatief behandeld werden, uiteindelijk binnen het eerste jaar na de eerste presentatie toch een appendectomie ondergingen. Bovendien werd een conservatieve behandeling geassocieerd met hogere percentages ziekenhuisopnames en bezoeken aan de Spoedeisende Hulp (Bachur et al). Een Cochrane review uit 2024 concludeerde dat conservatieve behandeling met alleen antibiotica mogelijk geassocieerd was met 30% kans op alsnog een appendectomie, alhoewel de kwaliteit van het bewijs onzeker was (Doleman et al) Echter een prospectieve studie uit Nederland liet in een kleinere onderzoekspopulatie zien dat conservatieve therapie bij kinderen met een ongecompliceerde appendicitis niet leidde tot meer complicaties of alsnog aanvullende appendectomieën bij een follow-up duur van 8 weken (Gorter et al). De CAPP-trial onderzoekt bij kinderen met complexe appendicitis of een conservatieve behandeling met antibiotica effectiever is dan een chirurgische ingreep in termen van klinische uitkomsten en complicaties (www.cappstudie.nl). Totdat de resultaten van deze studie bekend zijn blijft het advies om in principe een appendectomie te verrichten bij kinderen met een acute simpele en complexe appendicitis. Een conservatieve behandeling met antibiotica wordt enkel aanbevolen in studieverband.

Peri-operatieve antibiotische profylaxe bij kinderen met een niet-geperforeerde appendix vermindert de kans op post-operatieve infectieuze complicaties. Een enkele pre-operatieve dosis is voldoende. De keuze van het antibioticum is afhankelijk van lokaal beleid, maar moet gericht zijn op aerobe en anaerobe bacteriën.

Indien er peroperatief sprake is van een flegmoneuze danwel gangreneus ontstoken appendix is er geen antibiotische nabehandeling noodzakelijk.

Als er sprake is van een purulente peritonitis of geperforeerde appendix met eventuele abcesvorming, wordt geadviseerd om intra-abdominale kweken af te nemen tijdens de operatie en patiënt initieel na te behandelen met intraveneuze antibiotica. Voor de keuze van de empirische therapie wordt verwezen naar de richtlijn secundaire peritonitis van de lokale SWABID. Bij voldoende klinische en biochemische verbetering kan de antibiotica oraal gecontinueerd worden, aangepast aan de kweekresultaten. De duur van de antibiotische behandeling is afhankelijk van het klinische herstel, daling of normalisering van infectieparameters en de afwezigheid van restcollecties, en bedraagt minimaal 5 dagen (initieel intraveneus, eventueel bij sterk verbeterende kliniek en daling van infectieparameters kan een switch naar oraal overwogen worden). Indien er sprake is van aanhoudende infectieverschijnselen of verhoogde infectieparameters tijdens of na adequate therapie dient er in eerste instantie aanvullend (beeldvormend) onderzoek gedaan te worden naar de oorzaak hiervan. In geval van een intra-abdominaal abces na initiële appendectomie kan overwogen worden om dit op een niet-chirurgische manier te behandelen. De chirurgische procedures kunnen namelijk gepaard gaan met significante morbiditeit zoals iatrogene perforaties van de darm, (enterocutane-) fistel vorming en bloedingen. Indien het een klein abces is kan gepoogd worden dit middels antibiotica te behandelen, maar bij grotere abcessen is (niet-chirurgische) drainage nodig.

Indien er bij presentatie al sprake is van een appendiculair infiltraat met of zonder intra-abdominaal abces, kan overwogen worden om de patiënt met niet-chirurgische therapie conservatief te behandelen omdat vanwege het infiltraat de kans op peroperatieve complicaties, zoals darmletsel en bloeding, groter is. Er dient dan gestart te worden met intraveneuze antibiotica plus, in geval van een abces, radiologische drainage indien mogelijk. De patiënt dient dan frequent geëvalueerd te worden om te zien of de conservatieve behandeling effectief is. De antibiotische therapieduur is afhankelijk van het klinisch, radiologisch, en biochemisch beeld. In geval van een faecoliet zal een appendectomie a froid verricht moeten worden ten einde een recidief appendicitis te voorkomen. Dit is geextrapoleerd vanuit de richtlijn voor volwassenen met een appendicitis acuta.

Referenties

Richtlijn voor Diagnostiek en behandeling van acute appendicitis, NVvH

Richtlijn voor antibiotica profylaxe bij acute appendicitis, NVvH

Bachur G, Lipsett SC, Monuteaux MC. Outcomes of Nonoperative Management of Uncomplicated Appendicitis. Pediatrics 2017.

Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015.

Doleman B, Fonnes S, Lund JN, Boyd-Carson H et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev.2024.

Gorter RR, van der Lee JH, Cense HA, Kneepkens CMF, Wijnen MHWA, in ‘t Hof KH, Offringa M, Heij HA. Initial antibiotic treatment for acute simple appendicitis in children is safe: Short-term results from a multicenter, prospective cohort study. Surgery 2015